Härmed anmäler jag mitt intresse inför 5 dagars mindfulnessbaserad retreat.

För- och efternamn (obligatorisk)

Födelsedatum inklusive fyra sista siffrorna (obligatorisk)

Gatuadress (obligatorisk)

Postnummer & ort (obligatorisk)

E-post (obligatorisk)

Telefon (obligatorisk)

Vänligen besvara nedan frågor. Svaren behandlas konfidentiellt. Endast ansvariga på Temina och kursledarna kommer att ta del av svaren. Efter retreat raderas samtliga svar.

1. Hur hörde du talas om och vad vill du uppnå med retreaten?

2. Vilka erfarenheter har du av retreat och/eller att vara i tystnad tillsammans med andra? Några reflektioner kring detta?

3. Vilken sysselsättning har du just nu (arbete, studier, annat)?

4. Har du någon sjukdom, pågående medicinsk behandling eller annat som det är viktigt att kursledarna känner till?

5. Har du nyligen eller tidigare varit med om svårigheter som det är viktigt att kursledarna känner till (stressrelaterad eller annan psykisk ohälsa, trauma, beroende eller andra svårigheter)?

6. Tar du regelbundet medicin som det är viktigt att kursledarna känner till?

7. Finns det andra aspekter i ditt liv som kan vara viktiga för kursledarna att känna till?

9. Övrigt

Jag intygar härmed att jag tagit del av informationen om retreaten på hemsidan, sanningsenligt besvarat ovan frågeformulär i sin helhet samt tar fullt ansvar för min egen fysiska och psykiska hälsa under retreaten. Jag är medveten om att kursledarna förbehåller sig rätten att inte erbjuda mig en plats på retreaten om deltagande inte bedöms som lämpligt för mig i dagsläget p.g.a. hälsoskäl.

Jag godkänner att mitt namn, telefonnummer och mailadress sammanställs i en deltagarlista och mailas ut till samtliga deltagare på denna retreat.

Jag har läst och förstått Teminas allmänna villkor.

Jag har läst och förstått Teminas integritetspolicy kring lagring och hantering av personuppgifter samt att Temina följer EU:s riktlinjer för dataskydd (GDPR).